Cómo aconsejar a sus pacientes con un índice de Masa Corporal (IMC) elevado acerca de la fertilidad?

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La mayor fertilidad y un embarazo saludable suelen ocurrir cuando la mujer tiene un IMC dentro de rangos normales, entre 19 y 25. El bajo peso femenino enfrenta un mayor riesgo de anormalidades de la ovulación y de amenorrea secundaria, que frecuentemente se normalizan con el incremento del peso.
La mujer con sobrepeso u obesidad enfrenta desafíos importantes desde el punto de vista reproductivo.
El sobrepeso puede afectar negativamente la fertilidad femenina de diversos modos:

  • Incremento de disfunción ovulatoria, que se presenta como oligomenorrea o amenorrea secundaria (1).
  • Disminución en la tasa de gestación espontanea al cabo de 1 año de suspensión de la anticoncepción (1).
  • Exacerbación de condiciones tales como el síndrome de ovario poliquístico (1).
  • Disminución en la respuesta a los fármacos que inducen la ovulación en tratamientos de medicina reproductiva, requiriendo mayores dosis y mayor tiempo de estimulación (1).
  • Mayor riesgo de cancelación de ciclos de Fecundación in vitro (FIV) debido a una respuesta ovárica insuficiente. (1)
  • Disminución en las tasas de embarazo en FIV de hasta 10% por grupo etario (1).
  • Menor tasa de recién nacido vivo por embrión transferido (2)
  • Incremento en el riesgo de aborto espontaneo.(1)

Si bien se desconoce la exacta causa del incremento de riesgo de aborto espontaneo en pacientes con sobrepeso u obesidad, datos recientes muestran que este riesgo no se asocia a la principal causa de aborto, la aneuploidía embrionaria (3)

Los varones con sobrepeso pueden experimentar elevadas tasas de infertilidad.
El IMC elevado en el varón también tiene un efecto en la tasa de éxito global de los tratamientos de medicina reproductiva (4). Los varones obesos tienen un nivel disminuido de SHBCG y, por lo tanto, niveles anormales de testosterona total, testosterona libre y gonadotrofinas. Además, estos pacientes tienen niveles elevados de estrógenos producto del aumento de la aromatización de precursores androgénicos en el tejido adiposo. Estos cambios endocrinológicos pueden en conjunto producir una disminución en los parámetros seminales (volumen, concentración y motilidad) lo que finalmente se traduce en infertilidad. Si bien no todos los varones con sobrepeso u obesidad son infértiles; la normalización del peso del varón debe formar parte de la planificación integral de una pareja infértil.

Recomendaciones para pacientes con sobrepeso u obesidad que desean concebir.
Teniendo en cuenta los múltiples riesgos obstétricos asociados al sobrepeso y obesidad femeninos, y la disminución de la efectividad de los tratamientos de reproducción, cada vez que sea posible, debemos estimular a nuestras pacientes a que alcancen un IMC lo más cercano a lo normal posible antes de iniciar un tratamiento de medicina reproductiva.

Teniendo en cuenta que la aspiración folicular durante un tratamiento de FIV requiere anestesia general, se ha establecido un límite del IMC de 40 para realizar estos procedimientos. Cuando la anestesia no forma parte del tratamiento (Inseminación Intrauterina por ejemplo), también debe establecerse un límite en el IMC, a fin de contener los riesgos obstétricos asociados a la obesidad mórbida.

Para aquellos pacientes que se les recomienda bajar de peso, ya sea porque hacerlo las haga elegibles para un tratamiento de reproducción o porque ello contribuya a su salud general y reproductiva; se debe ofrecer un soporte multidisciplinario.
La decisión de posponer un tratamiento de reproducción debido a sobrepeso u obesidad es una decisión compleja. Como parte de la evaluación preconcepcional, nuestra meta debe ser optimizar toda condición de afecta el resultado de un tratamiento de reproducción y que incremente riesgos materno-fetales. Desde la perspectiva de la medicina reproductiva, el fin último es una madre y un recién nacido sanos.

Bibliografía
1. Obesity and reproduction: a committee opinion. Practice Committee of the American Society
for Reproductive Medicine.. Fertil Steril. 2015 Nov;104(5):1116-26.
2. Extremities of body mass index and their association with pregnancy outcomes in women
undergoing in vitro fertilization in the United States.
Kawwass JF, Kulkarni AD, Hipp HS, Crawford S, Kissin DM, Jamieson DJ. Fertil Steril. 2016
Dec;106(7):1742-1750.
3. BMI is not associated with aneuploidy in patients undergoing preimplantation genetic
screening (PGS). Fertility & Sterility Vol, 106 No. 3 Supplement Sept. 2016
4. Weight and Fertility. ReproductiveFacts.org. ASRM Fact Sheet. 2015.
5. ACOG Practice Bulletin No 156: Obesity in Pregnancy. Obstet Gynecol. 2015 Dec;126(6):e112-26.

Como explicar el impacto del IMC en la fertilidad
La evidencia que demuestra la correlación entre el peso de un (a) paciente y su potencial fértil, se ha incrementado a lo largo del tiempo. En las mujeres sabemos que mucho o muy poco peso, afectan negativamente la salud reproductiva. Estudios similares han demostrado además que el sobrepeso masculino aumenta la infertilidad, a través de la anormalidad de la función sexual y la anormalidad de los parámetros seminales.

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